روان گسیختگی

اسکیزوفرنی (روان‌گسیختگی)
اسکیزوفرنی نوعی اختلال روان‌پریشی (پسیکوتیک) با سبب‌شناسی ناشناخته است که با اختلالاتی در تفکر، خلق و رفتار مشخص می‌گردد. اختلال تفکر به صورت تحریف واقعیت، گاهی همراه با هذیان و توهم است و گاه توأم با گسستگی تداعی‌ها است که منجر به اختلال ویژه‌ای در گفتار می‌شود. آشفتگی خلق شامل دوسوگرایی (دودلی)، و پاسخ‌های عاطفی نامناسب یا محدود می‌باشد اختلال رفتار ممکن است به صورت انزوا و بی‌تفاوتی یا رفتارهای عجیب و غریب باشد... این اختلال دارای انواع مختلف و سبب شناسی های مختلف است که در مقاله پیش رو علاوه بر بررسی موارد فوق به بحث انواع درمان های موجود نیز پرداخته می شود

با این که اسکیزوفرنی یک اختلال شناختی نیست، ولی اغلب سبب بروز اختلالات شناختی می‌گردد. (مثل تفکر غیرانتزاعی، اختلال پردازش اطلاعات). این بیماری معمولاً مزمن بوده و سیر آن شامل مراحل مقدماتی، فعال، و باقی‌مانده است. مراحل مقدماتی و باقی‌مانده با اشکال تخفیف یافته علایم مرحله‌ی فعال مشخص می‌شوند، از قبیل باورهای غیرعادی و تفکر سحرآمیز، و همچنین نقائصی در مراقبت از خود و روابط بین‌فردی. به خوبی مشخص شده است که اسکیزوفرنی یک اختلال مغزی بوده و در این اختلال ناهنجاری‌های قابل مشاهده‌ی ساختمانی و عملکردی در مطالعات تصویربرداری عصبی و همچنین اجزاء ژنتیکی دیده شده است که در مطالعه بر روی دوقلوها یافت شده‌اند. از دهه‌ی 1970 تعداد بیماران اسکیزوفرنی مقیم بیمارستان‌ها، بیش از 50٪ کاهش یافته‌اند. بیمارانی که تحت درمان قرار می‌گیرند، بیش از 80٪ موارد به صورت سرپایی درمان می‌شوند
.
تاریخچه
1852- اسکیزوفرنی رسماً و برای نخستین بار توسط یک روانپزشک بلژیکی به نام بندیکت مورل،‌و با عنوان دمانس زودرس توصیف شد. و در سال
1896- امیل کرپلین،‌روانپزشک آلمانی، اصطلاح دمانس زودرس را برای توصیف گروهی از بیماری‌ها که در نوجوانی شروع شده و به دمانس منجر می‌شوند به کار برد. در سال
1911- روانپزشک سوئیسی به نام یوگن بلولر اصطلاح روان‌گسیختگی (اسکیزوفرنی) را ابداع کرد

. در ایالات متحده، میزان شیوع بیماری در طول عمر حدود 1٪‌است یعنی یک نفر از هر 100 نفر در طول عمر خود دچار این بیماری می‌شود. این بیماری در تمام جوامع و تمام مناطق جغرافیایی دیده شده است. در سرتاسر جهان، هرساله 2 میلیون مورد جدید ظاهر می‌شوند. در ایالات متحده فقط حدود 05/0 درصد از کل جمعیت در هر سال جهت اسکیزوفرنی درمان می‌شوند و فقط حدود نیمی از بیماران تحت درمان قرار می‌گیرند. بیش از 20 میلیون نفر در ایالات متحده از اسکیزوفرنی رنج می‌برند.. شیوع اسکیزوفرنی در زن و مرد یکسان است؛ اما معمولاً شروع بیماری در مردان زودتر است. اوج سن شروع بین 15 تا 35 سالگی است (50٪ موارد قبل از 25 سالگی). شروع قبل از سن 10 (اسکیزوفرنی زودآغاز گفته می‌شود) یا بعد از 45 سالگی (اسکیزوفرنی دیرآغاز) نادر است. همچنین افراد متولد در زمستان بیشتر از متولدین بهار یا تابستان ممکن است دچار بیماری شوند .نوزادان مادرانی که در دوره‌ی حاملگی آنفلوانزا داشته‌اند بیشتر احتمال دارد که دچاراین بیماری شوند.

عوامل ژنتیکی.
A. در این زمینه فرضیه‌های تک‌ژنی و چند ژنی مطرح شده‌اند. با این که هیچ‌کدام از این فرضیه‌ها به طور قطع تأیید نشده‌اند، ولی به نظر می‌رسد که فرضیه چند ژنی مطابقت بیشتری با تظاهرات اسکیزوفرنی داشته باشد.
1. ارتباط نسبی یا همخونی. میزان بروز این اختلال در خانواده‌ها بیشتر از جمعیت عمومی است. همچنین همراهی بروز آن در دوقلوهای تک تخمکی از دوقلوهای دو تخمکی بیشتر می‌باشد.
2. مطالعات فرزندخواندگی.
a. میزان وقوع اسکیزوفرنی در والدین زیست‌شناختی فرزند خوانده‌ای که مبتلا به اسکیزوفرنی شده است، بیشتر از والدین انتخابی وی می‌باشد.
b. میزان بروز این اختلال در دوقلوهای تک تخمکی که در محیط‌های جداگانه تربیت شده‌اند، مشابه دوقلوهای تک تخمکی است که در یک محیط پرورش یافته‌اند.
c. اگر والدین کودک به اسکیزوفرنی مبتلا نباشند، احتمال بروز این اختلال در وی افزایش پیدا نمی‌کند، ولی اگر یکی از والدین دچار این اختلال شده باشد، این احتمال افزایش می‌یابد.
عوامل روانی – اجتماعی و محیطی
1. عوامل خانوادگی. این اختلال در بیمارانی که سطح ابراز هیجانی (EE) در خانواده‌هایشان بالاست، بیش از آن‌هایی که سطح پایینی از ابراز هیجانی در خانواده خود دارند عود می‌کند. ابراز هیجانی (EE) برطبق تعریف عبارت است از هرگونه درگیری بیش از حد و مزاحم رفتاری، خواه به صورت خصمانه و مجرمانه و یا در شکل کنترل و رفتار کودک‌مآبانه. میزان عود اسکیزوفرنی هنگامی که رفتار خانوادگی در سطوح پایین‌تری از EE تعدیل شده باشد کاهش پیدا می‌کند. با این حال اکثر ناظران معتقدند که اختلال عملکرد خانوادگی علت اسکیزوفرنی نیست، بلکه بیشتر یکی از عواقب آن است.
2. سایر مسائل روان‌پویشی :شناخت عوامل فشار روانی و محیطی خاص در هرکدام از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است. درک این عوامل فشار روان‌شناختی و محیطی که بیش از همه موجب عدم جبران روان‌پریشی در بیمار می‌شوند، به پزشک کمک می‌کند تا آن‌ها را مورد حمایت قرار داده و در روند درمان نیز سبب می‌شود که بیمار احساس کنترل بیشتری بر خود داشته باشد.
نشانه‌ها، و علایم
اسکیزوفرنی یک تشخیص پدیدار شناختی است که براساس مشاهده و توصیف بیمار انجام می‌شود. غالباً در اکثر قسمت‌های معاینه وضعیت روانی ناهنجاری‌هایی مشاهده می‌گردد.
A. عملکرد کلی. میزان عملکرد بیمار کاهش یافته و یا قادر به برآوردن انتظارات نیست.
B. محتوای فکر. غیرطبیعی است (مثل هذیان‌ها، عقاید انتساب، فقر محتوی). چنانچه علایم و نشانه‌های دیگر وجود داشته باشند، وجود هذیان و توهم برای تشخیص الزامی نیست.
C. شکل فکر. غیرمنطقی است (مثل خروج از خط، گسیختگی تداعی‌ها، بی‌ربط گویی، حاشیه‌پردازی، تفکر مماسی، افراط در تضمین، واژه‌سازی،‌انسداد فکر، پژواک کلام – تمامی این اشکالات در اختلال تفکر نقش دارند).
D. ادراک. تحریف شده است (مثل توهمات دیداری، بویای، لامسه، و بیش از همه، شنیداری).
E. عاطفه. غیرطبیعی است (مثل عواطف سطحی، کند، احمقانه، بی‌ثبات، و نامتناسب).
F. احساس . مختل شده است (مثل فقدان مرزهای خود، سردرگمی جنسی، ناتوانی افتراق واقعیت‌های درونی از بیرونی).
G. اراده. تغییر یافته است (مثل ناکفایتی سائق یا انگیزش و دوسوگرایی آشکار).
H. عملکرد بین فردی. مختل شده است (مثل کناره‌گیری اجتماعی و گسلش هیجانی، پرخاشگری، عدم تناسب جنسی).
I. رفتار روانی – حرکتی (پسیکوموتور). غیرطبیعی یا تغییریافته است (مثل سرآسیمگی در مقابل کناره‌گیری، شکلک درآوردن، وضعیت‌گیری بدن، آیین‌مندی‌ها، کاتانونی).
J. شناخت. مختل شده است (مثل عینی شدن تفکر،‌فقدان توجه، اختلال پردازش اطلاعات).
انواع اسکیزوفرنی
A. پارانوئید
1. مشخصه‌ آن وجود هذیان‌های گزند و آسیب یا بزرگ‌پنداری است.
2. توهم‌های شنیداری در ارتباط با یک موضوع منفرد (معمولاً گزند و آسیب) شایع است.
3. بیماران به طور بارزی عصبی، شکاک، محتاط،‌تودار و گاهی متخاصم یا پرخاشجو هستند.
4. هیچ‌کدام از این حالات وجود ندارد: بی‌ربط گویی،‌گسیختگی تداعی‌ها، عاطفه سطحی یا واضحاً نامتناسب، رفتار کاتاتونیک، درهم‌ ریختگی واضح رفتار، هوش طبیعی است.
5. شروع دیرتر و پیش‌آگهی بهتر نسبت به انواع کاتاتونیک و نابسامان.

B. نابسامان (قبلاً هبفرنیک گفته می‌شد)
1. مشخصه‌ی آن پسرفت به رفتارهای ابتدایی، مهارگسیخته و آشفته است.
2. بی‌ربط گویی، گسیختگی شدید تداعی‌ها، عاطفه‌ی سطحی یا واضحاً نامتناسب، اختلال تفکر چشمگیر.
3. ظاهر ژولیده، نیشخندها و شکلک‌های بی‌معنی.
4. شروع زودرس، معمولاً پیش از 25 سالگی.
5. فاقد معیارهای نوع کاتاتونی است.

C. کاتاتونیک
1. تابلوی کلاسیک شامل آشفتگی چشمگیر در عملکرد حرکتی است که انعطاف‌پذیری مومی گفته می‌شود.
2. ممکن است شامل علایم سفتی عضلانی، بهت، وضعیت‌گیری بدن، پژواک رفتار باشد؛‌ بیماران ممکن است مدت‌های طولانی بدن خود را در وضعیت ناجوری نگه‌ دارند.
3. برآشفتگی و برانگیختگی بی‌هدف همراه با خطر آسیب به خود یا دیگران ممکن است رخ دهد.
4. ناهنجاری‌های گفتاری نظیر پژواک کلام یا گنگی ممکن است وجود داشته باشند.
5. به علت سوء تغذیه یا تب مفرط ممکن است احتیاج به مراقبت‌های پزشکی باشد.
D. نوع تمایز نیافته
1. هذیان‌ها،‌ توهم، و بی‌ربط گویی آشکار یا آشفتگی واضح رفتار.
2. فاقد معیارهای کامل نوع پارانوئید، کاتاتونیک، یا آشفته است.
E. نوع باقی مانده
1. فقدان هذیان،‌ توهم،‌و بی‌ربط گویی آشکار یا آشفتگی واضح رفتار.
2. شواهد متمادی حاکی از وجود اختلال، به صورت باقی‌ماندن دو یا چند علامت (مثل کندی هیجانی، کناره‌گیری اجتماعی).
عوامل روان‌پویشی و سیر بیماری اسکیزوفرنی
شناخت پویش‌های بیمار (یا مسائل و تعارضات روان‌شناختی وی) به منظور درک کامل معنای نمادین علایم بیماری اهمیت بسیار زیادی دارد. تجربه درونی بیمار معمولاً به شکل منگی و دروندادهای حسی بیش از حد بوده و مکانیسم‌های دفاعی وی به صورت تلاش خود برای مقابله با عواطف قوی انجام می‌گیرند. سیر این بیماری به اینگونه است که. علایم مقدماتی به صورت اضطراب، سرگشتگی، احساس وحشت، یا افسردگی، عموماً پیش از شروع اسکیزوفرنی به وجود می‌آیند که ممکن است به صورت حاد یا تدریجی رخ دهند. ممکن است این علایم مقدماتی ماه‌ها قبل از تشخیص قطعی اسکیزوفرنی ادامه داشته باشند. عموماً اسکیزوفرنی در اواخر نوجوانی و اوایل سنین دهه 20 شروع می‌شود؛ سن شروع اختلال در زنان معمولاً بیشتر از مردان است. عوامل تشدیدکننده (نظیر ضربه‌های هیجانی، مصرف داروها، و جدایی) می‌توانند سبب شروع دوره‌هایی از بیماری در افراد مستعد شوند. سیر کلاسیک اسکیزوفرنی به صورت تباهی تدریجی است که در روند مزمن آن حملاتی از تشدید وخامت بیماری رخ می‌دهند. بیمار در تمام طول زندگی خود در مقابل فشارهای روانی آسیب‌پذیر است. دوره‌های افسردگی پس از روان‌پریشی ممکن است در مرحله باقی مانده رخ دهند. سایر اختلالات همزمان عبارتند از اختلال مصرف مواد،‌اختلال وسواس جبری، هیپوناترمی ناشی از پرنوشی،‌سیگار کشیدن، و عفونت HIV. در طی سیر بیماری به تدریج از شدت علایم روان‌پریشی مثبتی که از وضوح بیشتری برخوردار هستند (نظیر هذیان‌های عجیب و غریب و توهمات) کاسته می‌شود، در حالی که علایم منفی که بیشتر حالت باقی‌مانده دارند (نظیر بهداشت نامناسب،‌سطحی شدن پاسخ‌های هیجانی، و رفتارهای عجیب و غریب مختلف)، ممکن است عملاً‌افزایش پیدا کنند.میزان عود بیماری در طی 2 سال با مصرف دارو حدوداً 40٪ و بدون مصرف دارو 80٪ است. 50٪ بیماران اقدام به خودکشی می‌کنند که در 10٪ موارد با موفقیت همراه است. خطر خشونت به ویژه در بیماران درمان نشده وجود دارد. عوامل خطرساز عبارتند از هذیان‌های گزند و آسیب،‌سابقه‌ی اعمال خشونت، و وجود نقائص نورولوژیک. خطر مرگ ناگهانی و بیماری‌های طبی افزایش یافته و امید به طول عمر این بیماران کاهش می‌یابد.
راه‌های درمان اسکیزوفرنیا کدامند ؟
برنامه‌ی درمانی بالینی بیماران روان‌گسیخته شامل بستری کردن آن‌ها و تجویز داروهای ضدروان‌پریشی و همچنین انجام درمان‌های روانی – اجتماعی نظیر مهارت‌های رفتاری، خانوادگی،‌گروهی، فردی و اجتماعی، و درمان‌های توان‌بخشی است. هرکدام از روش‌های درمانی فوق را می‌توان به صورت سرپایی یا بستری انجام داد. زمانی این بیماران باید بستری شوند که احتمال خطرناک بودن بیمار برای دیگران،‌خودکشی و وجود علایم شدیدی که به علت آشفتگی زیاد سبب عدم مراقبت از خود و یا خطر آسیب زدن به خود شوند، وجود داشته باشد.
درمان دارویی.
درمان با الکتروشوک (ECT). برای درمان روان‌پریشی حاد و گونه کاتاتونیک موثر است. افرادی که بیماری آن‌ها کمتر از یک سال طول کشیده است بهترین پاسخ را به این درمان می‌دهند. ECT یک درمان امیدوارکننده برای علایم مثبت مقاوم به شمار می‌رود. نشان داده شده است که این روش دارای اثرات هم‌افزایی با داروهای ضدروانپریشی است.
درمان‌های روانی – اجتماعی.
استفاده از مداخلات روانی – اجتماعی به همراه داروهای ضدروانپریشی برای درمان بیماران روان‌گسیخته،‌در مقایسه با کاربرد داروهای ضدروانپریشی به تنهایی از کارآیی بیشتری برخوردار است.
1. رفتار درمانی. عبارت است از تقویت مثبت رفتارهای مطلوب از طریق اعطای پاداش‌های خاص و نمادین، نظیر مسافرت یا امتیازات ویژه. هدف از این درمان، تعمیم رفتارهای تقویت‌شده به بیرون از بخش‌های بیمارستان است.
2. گروه درمانی. هدف از این درمان حمایت از بیمار و بهبود مهارت‌های اجتماعی وی (از جمله فعالیت‌های زندگی روزمره) می‌باشد. گروه‌های درمانی به ویژه به کاهش انزوای اجتماعی و افزایش واقعیت‌سنجی بیمار کمک می‌کنند.
3. خانواده درمانی. تکنیک‌های درمان خانوادگی به شکل قابل ملاحظه‌ای میزان عود اسکیزوفرنی را در عضو مبتلای خانواده کاهش می‌دهند. تعامل‌های ابراز هیجانی (EE) بالا را می‌توان از طریق خانواده درمانی کاهش داد. گروه‌های خانوادگی متعدد که در آن‌ها اعضای خانواده بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مسائل و مشکلات خود را تشریح کرده و با یکدیگر هم‌فکری می‌کنند نیز به ویژه مفید واقع شده است.
4. روان‌درمانی حمایتی. از آنجا که خود درونی این بیماران بسیار آسیب‌پذیر است،‌روش سنتی روان‌درمانی بینش‌گرا معمولاً برای درمان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی توصیه نمی‌شود. درمان حمایتی که به صورت مشاوره،‌اطمینان بخشی،‌آموزش،‌الگوسازی، حدگزاری، و واقعیت‌سنجی انجام می‌شود عموماً روش انتخابی درمان است. به عنوان یک قانون هرچه بینش بیمار مطلوب‌تر و قابل تحمل‌تر باشد اهداف درمانی به صورت کامل‌تری حاصل شده‌اند. درمان شخصی نوعی از درمان حمایتی است که براساس اعتماد کامل به ارتباط درمانی، همراه با تلقین امیدواری و انتقال اطلاعات انجام می‌شود. بیمارانی که در حالت کاتاتونی یا گوشه‌گیری هستند اغلب کاملاً نسبت به محیط هوشیار بوده و هرچه در اطراف آن‌ها گفته شود را متوجه می‌شوند.
5. آموزش مهارت‌های اجتماعی. عبارت است از تلاش برای بهبود نقائص مهارت‌های اجتماعی،‌ نظیر تماس چشمی نامناسب، عدم برقراری ارتباط،‌ادراک نادرست از دیگران، و عدم تناسب اجتماعی،‌از طریق انجام درمان‌های حمایتی که به صورت سازمانی و گاهی به صورت شخصی (و اغلب به شکل گروهی) طراحی می‌شوند و شامل انجام تکالیف منزل،‌مشاهده نوارهای ویدئویی،‌و بازی کردن نقش‌های مختلف هستند.
6. مدیریت موردی. به‌منظور برطرف کردن نیازهای غیرانتزاعی و هماهنگی مراقبت از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی انجام می‌شود. مدیریت موردی در هماهنگ کردن برنامه‌های درمانی و برقراری ارتباط میان مراکز مختلف نقش دارد. در این روش به بیماران کمک می‌شود تا برای خود شغل،‌مسکن،‌و منابع مالی تهیه کنند. همچنین مراکز مراقبت‌های بهداشتی (مشاوره‌ای) و مراکز امدادی و مدیریت بحران در جهت درمان بیماری هدایت می‌شوند.